La trombosi venosa profonda o TVP

• Patologie

La trombosi venosa profonda (TVP) è una condizione medica seria caratterizzata dalla formazione di un coagulo di sangue (trombo) all’interno di una vena profonda, generalmente localizzata negli arti inferiori.

Questo coagulo ostruisce parzialmente o completamente il flusso sanguigno, causando sintomi locali e potenzialmente gravi complicanze sistemiche. La TVP rappresenta una delle principali emergenze vascolari e richiede diagnosi tempestiva e trattamento immediato per prevenire conseguenze potenzialmente fatali come l’embolia polmonare.

Cos’è la trombosi venosa profonda

La trombosi venosa profonda è la formazione di un coagulo di sangue nelle vene profonde dell’organismo, più frequentemente negli arti inferiori. Le vene profonde sono vasi sanguigni situati all’interno dei muscoli, a differenza delle vene superficiali che decorrono appena sotto la pelle.

Anatomia venosa degli arti inferiori

Il sistema venoso degli arti inferiori è composto da due reti principali:

Vene profonde: situate in profondità tra i muscoli, comprendono la vena femorale, la vena poplitea e le vene della gamba (tibiali anteriori e posteriori, peroniere). Queste vene trasportano circa il 90% del sangue venoso degli arti inferiori verso il cuore.

Vene superficiali: includono la grande e la piccola safena, che decorrono sotto la pelle. La trombosi di queste vene (tromboflebite superficiale) è generalmente meno pericolosa della TVP.

Vene perforanti: collegano il sistema superficiale a quello profondo attraverso valvole che impediscono il reflusso del sangue.

Meccanismo di formazione del trombo

La formazione del trombo nelle vene profonde è spiegata dalla triade di Virchow, che identifica tre fattori principali:

Stasi venosa: rallentamento o arresto del flusso sanguigno che favorisce l’accumulo di fattori della coagulazione.

Lesione endoteliale: danno alla parete interna dei vasi sanguigni che innesca la cascata coagulativa.

Ipercoagulabilità: alterazione dell’equilibrio tra fattori pro-coagulanti e anticoagulanti che rende il sangue più propenso a coagulare.

Localizzazioni più frequenti

Vene del polpaccio: sede più comune di insorgenza della TVP, con interessamento delle vene tibiali e peroniere.

Vena poplitea: situata dietro il ginocchio, spesso coinvolta nell’estensione prossimale della trombosi.

Vena femorale: la TVP a questo livello è più pericolosa per l’elevato rischio embolico.

Vena iliaca: trombosi più rara ma con maggiore rischio di complicanze gravi.

Quali sono i sintomi di una trombosi venosa profonda

I sintomi della trombosi venosa profonda possono variare notevolmente in intensità e possono essere del tutto assenti in alcuni casi (TVP asintomatica).

Sintomi locali

Dolore: sensazione dolorosa al polpaccio o alla coscia, spesso descritta come un crampo o una tensione muscolare, simile ai crampi muscolari ma più persistente. Il dolore tende a peggiorare quando si cammina o si sta in piedi e migliora con il riposo e l’elevazione dell’arto.

Gonfiore: edema dell’arto colpito, che può interessare solo il polpaccio, tutta la gamba o estendersi fino alla coscia. Il gonfiore è spesso asimmetrico rispetto all’arto controlaterale.

Aumento della temperatura locale: la zona interessata può essere più calda al tatto rispetto all’arto sano, segno dell’infiammazione in corso.

Alterazioni del colore cutaneo: la pelle può apparire arrossata, cianotica (bluastra) o pallida a seconda della gravità e della localizzazione della trombosi.

Tensione cutanea: sensazione di pelle tesa e lucida a causa dell’edema sottostante.

Presenza di cordone venoso palpabile: in alcuni casi è possibile percepire al tatto un cordone duro e dolente lungo il decorso della vena trombizzata.

Sintomi sistemici

Febbre lieve: temperatura corporea leggermente elevata (37,5-38°C) può accompagnare la TVP.

Tachicardia: aumento della frequenza cardiaca come risposta all’infiammazione e al dolore.

Malessere generale: sensazione di spossatezza e affaticamento, simile all’astenia.

Segni clinici specifici

Segno di Homans: dolore al polpaccio provocato dalla dorsiflessione forzata del piede, anche se questo segno non è molto specifico.

Segno di Pratt: presenza di dolore alla compressione del polpaccio.

Differenza di circonferenza: misurazione della circonferenza dell’arto colpito che risulta superiore rispetto al controlaterale.

Forme asintomatiche

È importante sottolineare che fino al 50% delle trombosi venose profonde può essere asintomatico o paucisintomatico, rendendo la diagnosi particolarmente insidiosa. In questi casi, la TVP può manifestarsi direttamente con le sue complicanze, in particolare l’embolia polmonare.

Sintomo	Caratteristiche	Urgenza
Gonfiore unilaterale	Edema marcato a una sola gamba	Alta
Dolore al polpaccio	Persistente, peggiora camminando	Media-Alta
Calore e arrossamento	Zona calda e rossa al tatto	Media
Dispnea improvvisa	Difficoltà a respirare (sospetta EP)	MASSIMA ⚠️
Dolore toracico	Con tosse (sospetta EP)	MASSIMA ⚠️

EP = Embolia Polmonare. I sintomi di urgenza MASSIMA richiedono intervento medico immediato chiamando il 118.

Cause della trombosi venosa profonda

Le cause della TVP sono molteplici e spesso coesistono diversi fattori di rischio che aumentano la probabilità di sviluppare questa condizione.

Fattori di rischio maggiori

• Immobilizzazione prolungata: degenze ospedaliere, lunghi viaggi in aereo o auto, allettamento forzato che causano stasi venosa.
• Interventi chirurgici: particolarmente quelli ortopedici (protesi d’anca o ginocchio), addominali, pelvici o oncologici che comportano immobilizzazione post-operatoria.
• Traumi: fratture degli arti inferiori, lesioni muscolari che causano danno vascolare e attivazione della coagulazione.
• Neoplasie: i tumori, specialmente quelli pancreatici, polmonari, ovarici e cerebrali, aumentano lo stato di ipercoagulabilità.
• Gravidanza e puerperio: le modifiche ormonali e la compressione delle vene pelviche da parte dell’utero gravido aumentano il rischio di TVP.
• Terapia ormonale: contraccettivi orali, terapia ormonale sostitutiva in menopausa che aumentano i fattori della coagulazione.

Fattori di rischio moderati

• Età avanzata: il rischio aumenta progressivamente dopo i 40 anni e in particolare dopo i 60 anni.
• Obesità: l’eccesso ponderale, specialmente l’obesità, aumenta la pressione venosa e riduce la mobilità.
• Vene varicose: la presenza di insufficienza venosa cronica favorisce la stasi e la trombosi.
• Insufficienza cardiaca: la ridotta gittata cardiaca causa stasi venosa periferica, aumentando il rischio anche di infarto.
• Malattie infiammatorie intestinali: morbo di Crohn e colite ulcerosa aumentano lo stato pro-trombotico.
• Sindrome da anticorpi antifosfolipidi: malattia autoimmune che predispone alla trombosi.

Trombofilie ereditarie

Alterazioni genetiche che aumentano la tendenza alla coagulazione:

• Fattore V Leiden: mutazione genetica più comune che causa resistenza alla proteina C attivata.
• Mutazione del gene della protrombina: variante genetica che aumenta i livelli di protrombina nel sangue.
• Deficit di antitrombina III: carenza di una proteina anticoagulante naturale.
• Deficit di proteina C e S: carenza di proteine che normalmente inibiscono la coagulazione.

Fattori di stile di vita

• Fumo: danneggia l’endotelio vascolare e aumenta l’aggregazione piastrinica.
• Disidratazione: aumenta la viscosità ematica favorendo la formazione di trombi.
• Sedentarietà: la mancanza di attività fisica riduce il ritorno venoso.

Diagnosi della trombosi venosa profonda

La diagnosi di TVP richiede un approccio sistematico che combina valutazione clinica, score di probabilità ed esami strumentali specifici.

Valutazione clinica

• Anamnesi accurata: raccolta di informazioni su sintomi, fattori di rischio, storia familiare di trombosi, recenti viaggi, interventi chirurgici o traumi.
• Esame obiettivo: ispezione e palpazione degli arti inferiori per valutare edema, calore, arrossamento, dolore e presenza di segni clinici caratteristici.
• Score di Wells: sistema di punteggio clinico che stratifica la probabilità pre-test di TVP in bassa, media o alta, guidando la scelta degli esami diagnostici successivi.

Esami di laboratorio

• D-dimero: prodotto di degradazione della fibrina che, se elevato, indica attivazione della coagulazione. Un valore normale di D-dimero in pazienti a bassa probabilità clinica permette di escludere la TVP. Tuttavia, il D-dimero può essere elevato in molte altre condizioni (infezioni, tumori, gravidanza, traumi), quindi un valore alto non è diagnostico per TVP.
• Emocromo completo: per valutare conta piastrinica e presenza di anemia.
• Test di coagulazione: PT, aPTT per valutare la funzione coagulativa baseline prima di iniziare terapia anticoagulante.

Esami strumentali

• Ecocolordoppler venoso: esame di prima scelta per la diagnosi di TVP. È non invasivo, privo di radiazioni e altamente accurato. Permette di visualizzare direttamente il trombo, valutare la compressibilità delle vene e analizzare il flusso ematico.
• Flebografia: esame radiologico con mezzo di contrasto, considerato il gold standard per la diagnosi di TVP, ma oggi utilizzato raramente per la sua invasività.
• Angio-TC o angio-RM: tecniche di imaging avanzate utilizzate principalmente per valutare l’estensione della trombosi, particolarmente nelle vene iliache o nella vena cava.

Algoritmo diagnostico

L’approccio diagnostico tipico prevede:

1. Valutazione della probabilità clinica con score di Wells
2. Dosaggio del D-dimero in pazienti a bassa probabilità
3. Ecocolordoppler venoso in pazienti ad alta probabilità o con D-dimero elevato
4. Eventuale approfondimento con altri esami in casi selezionati

Esame	Accuratezza	Invasività	Quando si usa
D-dimero	Sensibile	Nessuna	Esclusione in bassa probabilità
Ecocolordoppler	Alta	Nessuna	Prima scelta diagnostica
Flebografia	Massima	Alta	Casi dubbi (raro)
Angio-TC/RM	Alta	Media	TVP estesa, vene iliache

Quali sono i rischi della trombosi venosa profonda

La TVP comporta rischi sia acuti che cronici, alcuni dei quali potenzialmente letali.

Embolia polmonare

È la complicanza più temuta e potenzialmente fatale della TVP. Si verifica quando un frammento del trombo si stacca dalla vena e viaggia attraverso il circolo venoso fino a raggiungere i polmoni, ostruendo le arterie polmonari.

Sintomi: dispnea improvvisa, dolore toracico, tosse, talvolta emottisi, tachicardia, cianosi.

Gravità: può variare da forme asintomatiche o paucisintomatiche a shock cardiogeno e morte improvvisa.

Sindrome post-trombotica

Complicanza cronica causata dal danno permanente alle valvole venose.

Sintomi: dolore cronico alla gamba, gonfiore persistente, pesantezza, crampi, varici secondarie, alterazioni cutanee (pigmentazione, indurimento), nei casi più gravi ulcere venose croniche.

Tempistica: può manifestarsi da mesi a anni dopo l’episodio acuto di TVP.

Impatto: riduzione significativa della qualità di vita e limitazioni funzionali.

Recidiva trombotica

Rischio: dopo un primo episodio di TVP, il rischio di recidiva varia dal 10% nel primo anno fino al 30% entro 10 anni.

Fattori che aumentano il rischio: TVP idiopatica, persistenza di fattori di rischio, sospensione precoce della terapia anticoagulante, trombofilia.

Gangrena venosa

Complicanza rara ma gravissima che si verifica quando la trombosi è massiva e causa ischemia severa dell’arto.

Manifestazioni: dolore intenso, edema marcato, cianosi, vesciche, necrosi tessutale.

Conseguenze: può richiedere amputazione dell’arto in casi estremi.

Cosa si rischia con una trombosi alla gamba

Una trombosi alla gamba non trattata o gestita inadeguatamente comporta rischi immediati e a lungo termine che possono compromettere seriamente la salute e la qualità di vita.

Rischi immediati

• Estensione prossimale del trombo: una TVP inizialmente localizzata al polpaccio può estendersi verso la coscia e le vene iliache, aumentando significativamente il rischio di embolia polmonare.
• Embolia polmonare massiva: può causare shock cardiogeno, insufficienza respiratoria acuta e morte improvvisa se non trattata tempestivamente.
• Ischemia venosa acuta: nei casi più gravi, l’ostruzione venosa massiva può compromettere la circolazione dell’arto, similmente a quanto accade nell’ischemia arteriosa.

Rischi a medio termine

• Dolore cronico: persistenza di sintomi dolorosi che limitano le attività quotidiane e la qualità di vita.
• Limitazione funzionale: difficoltà a camminare per distanze prolungate, a stare in piedi o a praticare attività fisica.
• Necessità di terapia anticoagulante prolungata: con rischio emorragico associato e necessità di controlli periodici.

Rischi a lungo termine

• Insufficienza venosa cronica: progressivo deterioramento della funzione del sistema venoso con edema cronico, varici e alterazioni cutanee.
• Ulcere venose: lesioni cutanee croniche difficili da guarire, particolarmente a livello della caviglia, che richiedono medicazioni frequenti e possono infettarsi.
• Riduzione della qualità di vita: limitazioni nelle attività lavorative, sportive e ricreative.
• Impatto psicologico: ansia per il rischio di recidive, depressione legata alla cronicità dei sintomi.

Come si guarisce da una trombosi venosa profonda

Il trattamento della TVP ha tre obiettivi principali: prevenire l’estensione del trombo e l’embolia polmonare, ridurre i sintomi acuti e prevenire complicanze a lungo termine.

Terapia anticoagulante

È il cardine del trattamento della TVP e deve essere iniziata immediatamente alla diagnosi:

• Eparina a basso peso molecolare: farmaci iniettabili sottocute (enoxaparina, dalteparina) utilizzati nella fase acuta per la loro rapida azione anticoagulante.
• Fondaparinux: anticoagulante iniettabile alternativo alle eparine, somministrato una volta al giorno.
• Anticoagulanti orali: warfarin (richiede monitoraggio periodico dell’INR) o nuovi anticoagulanti orali diretti (NAO) come rivaroxaban, apixaban, edoxaban e dabigatran che non richiedono controlli frequenti.
• Durata del trattamento: varia da 3 mesi per TVP provocata da fattori di rischio transitori, fino a terapia prolungata o indefinita per TVP idiopatiche, recidive o in presenza di trombofilie.

Terapia di supporto

• Compressione elastica: calze elastiche graduate di classe II o III per ridurre l’edema e prevenire la sindrome post-trombotica.
• Elevazione dell’arto: mantenere la gamba sollevata quando possibile per favorire il drenaggio venoso.
• Mobilizzazione precoce: contrariamente a quanto si credeva in passato, la mobilizzazione precoce con adeguata compressione è sicura e riduce il rischio di sindrome post-trombotica.
• Terapia del dolore: analgesici per controllare il dolore acuto se necessario.

Terapie interventistiche

• Trombolisi: dissoluzione farmacologica del trombo mediante infusione locale di farmaci fibrinolitici. Riservata a casi selezionati di TVP estesa con rischio di gangrena venosa.
• Trombectomia meccanica: rimozione meccanica del trombo mediante catetere, utilizzata in casi particolari di trombosi massiva.
• Filtro cavale: dispositivo impiantabile nella vena cava inferiore per intercettare eventuali emboli. Indicato solo in pazienti con controindicazione assoluta alla terapia anticoagulante o recidive emboliche nonostante anticoagulazione adeguata.

Prevenzione delle recidive

• Prosecuzione della terapia anticoagulante: secondo le linee guida e in base ai fattori di rischio individuali.
• Screening per trombofilia: valutazione di deficit congeniti della coagulazione in casi selezionati.
• Modifiche dello stile di vita: perdita di peso, cessazione del fumo, attività fisica regolare.
• Compressione elastica: utilizzo prolungato di calze elastiche per prevenire la sindrome post-trombotica.

Prevenzione della trombosi venosa profonda

La prevenzione è fondamentale, specialmente in presenza di fattori di rischio.

Profilassi farmacologica

In ambito ospedaliero, per pazienti chirurgici o medici ad alto rischio:

• Eparine a basso peso molecolare a dosi profilattiche
• Fondaparinux
• Anticoagulanti orali in casi selezionati

Profilassi meccanica

Compressione pneumatica intermittente: dispositivi che comprimono periodicamente gli arti inferiori favorendo il ritorno venoso.

Calze elastiche graduate: compressione graduata che migliora il flusso venoso.

Mobilizzazione precoce: alzarsi dal letto e camminare il prima possibile dopo interventi o malattie.

Prevenzione in viaggio

Idratazione adeguata: bere abbondantemente durante lunghi viaggi.

Esercizi per le gambe: flettere ed estendere piedi e caviglie ogni ora.

Evitare di accavallare le gambe: per non ostacolare il ritorno venoso.

Alzarsi periodicamente: camminare ogni 2-3 ore durante viaggi lunghi.

Calze elastiche: utilizzo durante viaggi prolungati in soggetti a rischio.