La sincope: cosa è e cosa fare

• Sintomi

La sincope, comunemente conosciuta come svenimento, è una perdita temporanea di coscienza e tono posturale causata da una riduzione transitoria del flusso sanguigno cerebrale.

Si tratta di un evento generalmente breve, con recupero spontaneo e completo, ma che può essere spaventoso per chi lo vive e per chi vi assiste. Comprendere le cause, riconoscere i sintomi premonitori e sapere come comportarsi può fare la differenza nella gestione di questo disturbo.

Che cos’è la sincope: definizione e meccanismo

La sincope è definita come una perdita transitoria di coscienza dovuta a ipoperfusione cerebrale globale, caratterizzata da insorgenza rapida, breve durata e recupero completo e spontaneo. In termini semplici, il cervello non riceve temporaneamente abbastanza sangue ossigenato, causando un “black-out” momentaneo.

Per funzionare correttamente, il cervello necessita di un apporto costante di ossigeno e glucosio, trasportati dal sangue. Qualsiasi condizione che riduca questo apporto anche solo per pochi secondi può portare alla perdita di coscienza. La pressione arteriosa e la resistenza vascolare cerebrale sono i principali fattori che regolano il flusso sanguigno al cervello.

La sincope si verifica quando:

• La pressione arteriosa scende sotto valori critici (generalmente <60-70 mmHg di pressione sistolica)
• Il flusso cerebrale si riduce di oltre il 35% rispetto ai valori normali
• L’apporto di ossigeno al cervello scende significativamente

Tipi di sincope: le diverse cause

Le sincopi vengono classificate in base al meccanismo fisiopatologico sottostante:

Sincope riflessa (neuromediata)

È la forma più comune, soprattutto nei giovani, e comprende:

• Sincope vasovagale: scatenata da stress emotivi, dolore, vista del sangue, stazione eretta prolungata. È caratterizzata da un’improvvisa attivazione del nervo vago che causa rallentamento cardiaco e dilatazione dei vasi sanguigni.
• Sincope situazionale: associata a specifiche situazioni come minzione, defecazione, tosse, deglutizione o post-prandiale (dopo i pasti).
• Sindrome del seno carotideo: tipica degli anziani, provocata dalla stimolazione dei barocettori del seno carotideo (ad esempio, girando bruscamente il collo o indossando colletti stretti).

Sincope cardiaca

Causata da problemi cardiaci che riducono la capacità del cuore di pompare sangue adeguatamente:

• Aritmie: sia bradicardie (battito troppo lento) che tachicardie (battito troppo veloce) possono compromettere la gittata cardiaca.
• Malattie strutturali cardiache: come stenosi aortica, cardiomiopatie, infarto miocardico, mixoma atriale, embolia polmonare.
• Cardiopatia ischemica: riduzione dell’apporto di sangue al miocardio che ne compromette la contrattilità.

Sincope ortostatica

Dovuta a un’inadeguata risposta del sistema cardiovascolare ai cambiamenti posturali:

• Ipotensione ortostatica classica: calo pressorio che si verifica entro 3 minuti dal passaggio alla posizione eretta.
• Ipotensione ortostatica ritardata: calo pressorio che si verifica dopo più di 3 minuti.
• Ipotensione post-prandiale: calo pressorio dopo i pasti, comune negli anziani.
• Sincope da farmaci: indotta da diuretici, vasodilatatori, antidepressivi o altri farmaci che influenzano la pressione.

Sincope neurologica

Dovuta a patologie del sistema nervoso che alterano la regolazione vascolare cerebrale:

• TIA o ictus vertebro-basilare: compromissione dell’irrorazione del tronco encefalico.
• Emicrania basilare: forma rara con sintomi neurologici focali.
• Sindrome da furto della succlavia: deviazione del flusso sanguigno dalla circolazione cerebrale.

Sintomi premonitori della sincope

Spesso la sincope è preceduta da segni e sintomi prodromici che possono durare da pochi secondi a diversi minuti:

Prodromi comuni

• Sensazione di testa leggera o vertigine (presincope)
• Nausea o disturbi gastrointestinali
• Sudorazione fredda e abbondante
• Pallore cutaneo
• Offuscamento della vista (“velo nero” davanti agli occhi)
• Acufeni (ronzii o fischi nelle orecchie)
• Debolezza generalizzata
• Palpitazioni
• Difficoltà respiratorie

È importante notare che non tutte le sincopi sono precedute da prodromi. Le sincopi cardiache, in particolare, tendono a verificarsi improvvisamente, senza segni premonitori, rendendo queste forme potenzialmente più pericolose.

Differenza tra sincope e svenimento

I termini “sincope” e “svenimento” sono spesso usati come sinonimi nel linguaggio comune, ma in ambito medico presentano alcune distinzioni:

• Sincope: è un termine medico specifico che indica una perdita di coscienza transitoria dovuta all’ipoperfusione cerebrale globale, con recupero completo e spontaneo.
• Svenimento: è un termine generico che può riferirsi alla sincope, ma anche ad altre condizioni che causano perdita di coscienza come:
  • Crisi epilettiche
  • Ipoglicemia
  • Intossicazioni
  • Disturbi psicogeni (pseudosincope)

La vera sincope è caratterizzata da:

• Breve durata (generalmente <1-2 minuti)
• Recupero rapido e completo
• Assenza di confusione post-evento significativa
• Assenza di movimenti tonico-clonici (a differenza dell’epilessia)

Cosa fare in caso di sincope: primo soccorso

Sapere come agire quando si assiste a una sincope può prevenire complicazioni:

Se si assiste a una sincope

1. Posizionare la persona: metterla in posizione supina (sdraiata sulla schiena) con gambe leggermente sollevate per favorire il ritorno venoso al cuore.
2. Garantire la pervietà delle vie aeree: allentare indumenti stretti come cravatte, colletti o cinture.
3. Verificare i parametri vitali: controllare respiro e polso.
4. Non somministrare liquidi o cibo: finché la persona non ha ripreso completamente conoscenza, per evitare rischio di soffocamento.
5. Ruotare su un fianco: se la persona vomita o ha secrezioni, per prevenire l’aspirazione.
6. Rassicurare: dopo il risveglio, orientare e rassicurare la persona che può sentirsi confusa.

Se si avvertono sintomi premonitori

1. Sedersi o sdraiarsi immediatamente: per evitare cadute traumatiche.
2. Abbassare la testa tra le gambe: se seduti, per favorire l’afflusso di sangue al cervello.
3. Manovre di contropressione: stringere le mani o incrociare le gambe contratte, tecniche utili per aumentare la pressione arteriosa (efficaci nella sincope riflessa).
4. Respirare profondamente: per ossigenare adeguatamente il sangue.

Quando chiamare i soccorsi

È necessario chiamare immediatamente il numero di emergenza (118/112) se:

• La perdita di coscienza dura più di 1-2 minuti
• Il recupero non è completo o la persona rimane confusa
• Si verificano convulsioni
• La persona ha più di 60 anni o ha patologie cardiache note
• È la prima sincope
• La sincope si è verificata durante sforzo fisico
• La sincope è avvenuta in posizione sdraiata o seduta
• Ci sono segni di trauma (soprattutto cranico)
• La persona è in gravidanza

Sincope vasovagale: la forma più comune

La sincope vasovagale rappresenta la forma più frequente di sincope, soprattutto nei giovani adulti, e viene spesso definita come “svenimento comune”. Si caratterizza per un’improvvisa attivazione del sistema nervoso parasimpatico (mediata dal nervo vago) in risposta a vari trigger.

Meccanismo fisiopatologico

1. Uno stimolo trigger attiva una risposta vagale abnorme
2. Si verifica bradicardia (rallentamento del battito cardiaco)
3. Contemporaneamente, i vasi sanguigni periferici si dilatano
4. La combinazione di questi fattori causa un rapido calo della pressione arteriosa
5. Il flusso sanguigno cerebrale si riduce al di sotto della soglia critica
6. Si verifica la perdita di coscienza

Trigger comuni

• Stress emotivo intenso
• Dolore acuto
• Vista del sangue o di procedure mediche
• Stazione eretta prolungata, specialmente in ambienti caldi e affollati
• Disidratazione
• Digiuno prolungato
• Affaticamento

Caratteristiche tipiche

• Spesso preceduta da prodromi evidenti
• Recupero rapido e completo
• Possibile nausea e sudorazione abbondante prima dell’evento
• Può essere seguita da sensazione di stanchezza
• Spesso ricorrente in circostanze simili

Trattamento e prevenzione

• Riconoscere i prodromi e assumere tempestivamente posizione supina
• Evitare i trigger noti
• Mantenere una buona idratazione
• Incrementare moderatamente l’apporto di sale (se non controindicato)
• Esercizi fisici regolari per migliorare il tono vascolare
• In casi ricorrenti e invalidanti: terapia farmacologica (beta-bloccanti, midodrina, fludrocortisone)

Sincope cardiaca: quando preoccuparsi

La sincope cardiaca merita particolare attenzione poiché può essere espressione di patologie potenzialmente letali. A differenza della sincope riflessa, tende a verificarsi senza prodromi evidenti e può manifestarsi anche durante l’attività fisica o in posizione sdraiata.

Segnali di allarme

• Sincope durante sforzo fisico
• Sincope in posizione supina
• Sincope associata a dolore toracico o palpitazioni
• Storia familiare di morte improvvisa giovanile
• Presenza di cardiopatia nota
• Alterazioni all’elettrocardiogramma
• Età avanzata con primo episodio sincopale

Cause comuni

• Aritmie: tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare, malattia del nodo del seno, blocchi atrioventricolari avanzati
• Patologie strutturali: stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica, cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro, infarto miocardico acuto
• Sindromi aritmiche ereditarie: sindrome del QT lungo, sindrome di Brugada, sindrome del QT corto

Approccio diagnostico

• Elettrocardiogramma a 12 derivazioni
• Ecocardiogramma
• Monitoraggio elettrocardiografico prolungato (Holter, Loop Recorder)
• Test da sforzo
• Studio elettrofisiologico in casi selezionati

Trattamento

Il trattamento della sincope cardiaca è diretto alla patologia sottostante:

• Impianto di pacemaker per bradiaritmie
• Defibrillatore impiantabile per aritmie ventricolari maligne
• Ablazione transcatetere per alcune tachiaritmie
• Interventi chirurgici per patologie strutturali
• Terapia farmacologica specifica

Sincope convulsiva: non sempre è epilessia

Durante alcuni episodi sincopali, soprattutto quando il flusso cerebrale si riduce drasticamente, possono verificarsi brevi movimenti tonico-clonici che possono essere confusi con crisi epilettiche. Questa condizione è nota come sincope convulsiva.

Caratteristiche distintive

• I movimenti sono generalmente brevi (<15-20 secondi)
• Spesso sono rappresentati da pochi scatti o irrigidimenti
• Generalmente iniziano dopo la perdita di coscienza (a differenza dell’epilessia dove i movimenti precedono o coincidono con la perdita di coscienza)
• Il recupero è rapido e senza confusione post-critica significativa
• Non c’è incontinenza urinaria (frequente invece nell’epilessia)
• Non c’è morsicatura della lingua (o è lieve e sulla punta, non sui lati)

Differenza con l’epilessia

• Sincope convulsiva: il problema primario è circolatorio, con movimenti secondari all’ipossia cerebrale
• Crisi epilettica: il problema primario è un’attività elettrica cerebrale anomala

La corretta distinzione tra queste due condizioni è fondamentale, poiché il trattamento e la prognosi sono completamente diversi.

Quale malattia fa svenire: diagnosi differenziale

Oltre alla sincope, esistono altre condizioni che possono causare perdita di coscienza transitoria:

Epilessia

• Attività elettrica cerebrale anomala
• Spesso preceduta da aura specifica
• Movimenti tonico-clonici più prolungati e organizzati
• Stato confusionale post-critico marcato e prolungato
• Possibile incontinenza e morsicatura della lingua (sui lati)

Ipoglicemia

• Più comune nei diabetici in terapia
• Preceduta da sudorazione, tremore, fame intensa
• Confusione che persiste fino alla normalizzazione della glicemia
• Risposta alla somministrazione di glucosio

Disturbi psicogeni

• Pseudosincope psicogena o disturbo da conversione
• Episodi più frequenti e prolungati
• Assenza di alterazioni significative di pressione arteriosa e frequenza cardiaca durante l’evento
• Occhi spesso chiusi (a differenza della vera sincope)
• Resistenza all’apertura passiva degli occhi

Intossicazioni

• Alcol, droghe, farmaci
• Contesto e storia clinica suggestivi
• Altri segni di intossicazione (alito alcolico, alterazioni pupillari)
• Durata variabile della perdita di coscienza

Disturbi neurologici acuti

• TIA/ictus vertebro-basilare
• Emorragia subaracnoidea
• Spesso accompagnati da altri segni neurologici focali
• Recupero incompleto o più lento

Quali esami fare dopo una sincope

L’iter diagnostico dopo un episodio sincopale dipende dalle caratteristiche dell’evento e dai fattori di rischio del paziente:

Valutazione iniziale (per tutti i pazienti)

• Anamnesi dettagliata: circostanze dell’evento, prodromi, recupero, episodi precedenti
• Esame obiettivo completo: inclusa misurazione della pressione in clino e ortostatismo
• Elettrocardiogramma a 12 derivazioni: per identificare anomalie elettriche cardiache

Esami di secondo livello (in base ai risultati iniziali)

• Monitoraggio elettrocardiografico: Holter 24-48 ore, event recorder, loop recorder impiantabile
• Ecocardiogramma: per valutare la struttura e la funzione cardiaca
• Test da sforzo: se sincope correlata all’esercizio fisico
• Tilt test: per confermare una sincope vasovagale o ortostatica
• Massaggio del seno carotideo: per valutare l’ipersensibilità del seno carotideo (negli anziani)
• Esami ematochimici: emocromo, elettroliti, glicemia, funzionalità renale
• Elettroencefalogramma: se sospetta origine epilettica

Esami avanzati (casi selezionati)

• Monitoraggio pressorio delle 24 ore: per valutare variazioni pressorie
• Studio elettrofisiologico: per identificare aritmie inducibili
• TC o RMN cerebrale: se sospetti sintomi neurologici associati
• Angiografia coronarica: se sospetta ischemia miocardica

Come si cura una sincope: approcci terapeutici

Il trattamento della sincope dipende dalla causa sottostante:

Sincope vasovagale

• Misure comportamentali: evitare trigger, riconoscere prodromi, manovre di contropressione
• Idratazione adeguata: 2-2,5 litri di liquidi al giorno
• Aumento moderato dell’apporto di sale: 6-8 g/die (se non controindicato)
• Farmaci: in casi ricorrenti e invalidanti
  • Midodrina (vasocostrittore)
  • Fludrocortisone (espande il volume plasmatico)
  • Beta-bloccanti (in casi selezionati)

Sincope ortostatica

• Modifiche comportamentali: alzarsi lentamente, evitare la stazione eretta prolungata
• Calze elastiche compressive: per migliorare il ritorno venoso
• Revisione della terapia farmacologica: riduzione/sostituzione di farmaci che causano ipotensione
• Farmaci: midodrina, fludrocortisone, droxidopa
• Idratazione e apporto di sale: come nella sincope vasovagale

Sincope cardiaca

• Pacemaker: per bradiaritmie sintomatiche
• Defibrillatore impiantabile (ICD): per aritmie ventricolari maligne
• Ablazione transcatetere: per alcune tachiaritmie
• Interventi chirurgici: per valvulopatie, cardiopatie strutturali
• Terapia farmacologica antiaritmica: betabloccanti, amiodarone, altri antiaritmici

Sincope situazionale

• Modifiche comportamentali specifiche:
  • Sincope minzionale: urinare da seduti
  • Sincope post-prandiale: pasti piccoli e frequenti
  • Sincope da tosse: antitussigeni

La sincope rappresenta un sintomo complesso che può essere espressione di condizioni benigne o potenzialmente gravi. Una corretta valutazione diagnostica e l’identificazione della causa sottostante sono fondamentali per impostare un trattamento adeguato e prevenire recidive. Oltre all’approccio medico, l’educazione del paziente sul riconoscimento dei sintomi premonitori e sulle strategie preventive gioca un ruolo cruciale nella gestione di questa condizione.