La peritonite, quando intervenire in fretta
La peritonite rappresenta una delle emergenze medico-chirurgiche più gravi e potenzialmente letali, caratterizzata dall’infiammazione acuta del peritoneo. Questa condizione richiede un riconoscimento rapido e un intervento tempestivo per evitare complicanze che possono mettere a rischio la vita del paziente. La prognosi dipende criticamente dalla velocità con cui viene identificata e trattata.
Cos’è il peritoneo
Il peritoneo è una membrana sierosa sottile e trasparente che riveste internamente la cavità addominale e avvolge la maggior parte degli organi contenuti nell’addome. Si compone di due strati: il peritoneo parietale, che riveste la parete addominale, e il peritoneo viscerale, che avvolge gli organi.
Tra questi due strati esiste uno spazio virtuale chiamato cavità peritoneale, che normalmente contiene solo una piccola quantità di liquido sieroso. Questo liquido ha la funzione di lubrificare le superfici peritoneali, permettendo agli organi di scivolare facilmente l’uno sull’altro durante i movimenti digestivi e respiratori.
Il peritoneo svolge diverse funzioni essenziali. Oltre alla funzione meccanica di permettere il movimento degli organi, ha un importante ruolo nella difesa contro le infezioni grazie alla presenza di cellule immunitarie. Contribuisce inoltre all’assorbimento e al trasporto di liquidi e sostanze nutritive.
La superficie totale del peritoneo è molto ampia, circa equivalente alla superficie cutanea del corpo. Questa vasta estensione spiega perché l’infiammazione peritoneale possa avere conseguenze sistemiche così gravi e rapide.
Cosa si intende per peritonite
La peritonite è un’infiammazione acuta del peritoneo, causata generalmente da infezione batterica, ma anche da irritazione chimica o altri processi infiammatori. Quando batteri o altre sostanze irritanti entrano nella cavità peritoneale, scatenano una risposta infiammatoria intensa che coinvolge l’intera superficie peritoneale.
L’infiammazione provoca un aumento della permeabilità dei vasi sanguigni peritoneali, con conseguente trasudazione di liquidi, proteine e cellule infiammatorie nella cavità addominale. Questo accumulo di liquido è noto come ascite o versamento peritoneale.
La peritonite può essere localizzata, quando l’infiammazione rimane confinata in una zona specifica dell’addome, oppure generalizzata o diffusa, quando coinvolge l’intera superficie peritoneale. La forma diffusa è decisamente più grave e richiede un intervento chirurgico urgente.
La progressione dalla forma localizzata a quella generalizzata può essere molto rapida, questione di ore, rendendo fondamentale il riconoscimento precoce e l’intervento tempestivo. Senza trattamento, la peritonite può evolvere verso la sepsi, lo shock settico e l’insufficienza multiorgano.
Tipi di peritonite
La peritonite può essere classificata in base alla causa scatenante e alle modalità di insorgenza.
Peritonite primaria o spontanea
La peritonite primaria è relativamente rara e si verifica quando l’infezione raggiunge il peritoneo attraverso il circolo sanguigno o il sistema linfatico, senza una perforazione o lesione evidente degli organi addominali. È più frequente in pazienti con cirrosi epatica e ascite, insufficienza renale cronica in dialisi peritoneale, o condizioni di immunodepressione.
Nei pazienti cirrotici con ascite, la peritonite batterica spontanea rappresenta una complicanza grave e relativamente frequente. I batteri intestinali migrano attraverso la parete intestinale alterata e colonizzano il liquido ascitico, causando l’infezione.
Peritonite secondaria
La peritonite secondaria è la forma più comune e deriva dalla perforazione o dalla rottura di un organo addominale cavo, con conseguente fuoriuscita di contenuto contaminato nella cavità peritoneale. Le cause più frequenti includono appendicite perforata, perforazione di ulcera gastrica o duodenale, diverticolite perforata e perforazione intestinale.
Anche traumi addominali penetranti o contusivi che causano lesioni viscerali possono provocare peritonite secondaria. Le complicanze post-operatorie, come deiscenze anastomotiche dopo chirurgia intestinale, rappresentano un’altra causa importante di questa forma.
Peritonite terziaria
La peritonite terziaria è una forma persistente o ricorrente che si sviluppa nonostante un trattamento apparentemente adeguato. Si verifica tipicamente in pazienti critici, immunocompromessi o con sepsi grave. È caratterizzata da infezioni da microrganismi opportunisti e ha una prognosi particolarmente sfavorevole.
Peritonite chimica
La peritonite può essere causata anche dall’irritazione chimica del peritoneo senza componente infettiva iniziale. La rottura di una gravidanza ectopica con versamento ematico, la perforazione gastrica con fuoriuscita di contenuto gastrico acido, o la pancreatite acuta con attivazione di enzimi digestivi possono causare peritonite chimica.
Anche se inizialmente sterile, la peritonite chimica tende a evolvere rapidamente verso una forma batterica per la contaminazione secondaria.
Cause comuni della peritonite
Diverse condizioni patologiche possono portare allo sviluppo di peritonite, alcune più frequenti di altre.
Appendicite perforata
L’appendicite acuta rappresenta una delle cause più comuni di peritonite, specialmente nei giovani. Quando l’infiammazione dell’appendice progredisce senza trattamento, la parete appendicolare può perforarsi, rilasciando batteri e materiale fecale nella cavità peritoneale.
Ulcera peptica perforata
Le ulcere gastriche o duodenali, quando non trattate o in casi particolarmente gravi, possono perforare la parete dello stomaco o del duodeno. Questo determina la fuoriuscita di contenuto gastrico acido e batteri nel peritoneo, causando una peritonite chimica che rapidamente diventa batterica.
Diverticolite complicata
I diverticoli del colon, piccole estroflessioni della parete intestinale, possono infiammarsi e, nei casi più gravi, perforarsi. La diverticolite perforata rilascia contenuto intestinale altamente contaminato nella cavità addominale, causando peritonite grave.
Traumi addominali
Incidenti stradali, cadute dall’alto, ferite da arma da taglio o da fuoco possono causare lesioni viscerali con conseguente peritonite. I traumi chiusi possono provocare rotture di organi solidi come milza o fegato, o perforazioni intestinali.
Complicanze post-chirurgiche
Dopo interventi chirurgici sull’apparato digerente, possono verificarsi complicanze come deiscenze anastomotiche, ovvero l’apertura delle giunzioni create tra segmenti intestinali. Questa complicanza, pur relativamente rara, causa peritonite grave.
Sintomi della peritonite
I sintomi della peritonite sono generalmente drammatici e richiedono attenzione medica immediata.
Dolore addominale intenso
Il dolore addominale rappresenta il sintomo cardine della peritonite. È tipicamente molto intenso, continuo e diffuso a tutto l’addome. Il paziente descrive un dolore acuto, lancinante, che peggiora con qualsiasi movimento, respirazione profonda o tosse.
La caratteristica principale è la rigidità addominale, descritta come “addome di legno”. I muscoli della parete addominale si contraggono involontariamente per proteggere il peritoneo infiammato, rendendo l’addome estremamente teso e dolente alla palpazione.
Segni di irritazione peritoneale
Alla visita medica si evidenzia il segno di Blumberg, o dolore di rimbalzo: quando il medico preme delicatamente sull’addome e poi rilascia rapidamente la mano, il paziente avverte un dolore intenso improvviso. Questo segno è altamente suggestivo di irritazione peritoneale.
Il paziente assume tipicamente una posizione antalgica, rannicchiato su un fianco con le ginocchia flesse verso il petto, cercando di minimizzare qualsiasi movimento che aumenti il dolore.
Sintomi sistemici
La peritonite causa rapidamente sintomi sistemici dovuti alla risposta infiammatoria generalizzata. Compare febbre elevata, spesso superiore a 38-39°C, accompagnata da brividi e malessere generale intenso.
Nausea e vomito sono presenti nella maggior parte dei casi. L’addome diventa disteso a causa dell’ileo paralitico, l’arresto della motilità intestinale che si verifica come risposta all’infiammazione peritoneale. Il paziente non riesce a evacuare gas o feci.
Segni di shock
Nei casi gravi o non trattati, possono manifestarsi segni di shock settico: tachicardia con frequenza cardiaca superiore a 100 battiti al minuto, ipotensione arteriosa, tachipnea, cute fredda e umida, confusione mentale e riduzione della diuresi.
Quando rivolgersi al medico
Data la gravità potenziale della peritonite, è fondamentale riconoscere quando cercare assistenza medica immediata.
Segnali di allarme
Qualsiasi dolore addominale intenso, improvviso e persistente richiede valutazione medica urgente. Particolare attenzione deve essere posta quando il dolore si associa a rigidità addominale, febbre, vomito o impossibilità di stare in piedi dritti.
Se il dolore addominale peggiora progressivamente nell’arco di poche ore, soprattutto se accompagnato da febbre crescente, è necessario recarsi immediatamente al pronto soccorso. Non bisogna assumere analgesici che potrebbero mascherare i sintomi e ritardare la diagnosi.
Popolazioni a rischio
Particolare attenzione deve essere posta in pazienti con condizioni predisponenti: pazienti cirrotici con ascite, persone in dialisi peritoneale, pazienti con storia di ulcera peptica o diverticolosi, o coloro che hanno subito recentemente chirurgia addominale.
Cosa succede se hai la peritonite
La peritonite non trattata ha un’evoluzione rapidamente progressiva verso complicanze gravi.
Progressione della malattia
Senza trattamento, l’infezione si diffonde rapidamente attraverso tutta la cavità peritoneale. I batteri e le tossine vengono assorbiti nel circolo sanguigno, causando batteriemia e sepsi. La risposta infiammatoria sistemica porta a disfunzione di organi vitali.
L’ileo paralitico causa distensione intestinale progressiva, vomito incoercibile e squilibri elettrolitici. La perdita di liquidi nel terzo spazio, ovvero nella cavità peritoneale, causa disidratazione e shock ipovolemico.
Complicanze
Le complicanze della peritonite includono la formazione di ascessi intraddominali, raccolte purulente localizzate che possono richiedere drenaggio. Possono svilupparsi aderenze intestinali che causano occlusione intestinale anche a distanza di tempo.
Nei casi più gravi si verifica insufficienza multiorgano con coinvolgimento di reni, polmoni, fegato e sistema cardiovascolare. Questa condizione ha una mortalità molto elevata nonostante i trattamenti intensivi.
Quanto si sopravvive con la peritonite
La prognosi della peritonite dipende da diversi fattori critici.
Fattori prognostici
La tempestività del trattamento rappresenta il fattore prognostico più importante. Quando la peritonite viene riconosciuta e trattata entro le prime 24 ore, la mortalità si riduce significativamente. Ogni ritardo nell’intervento chirurgico aumenta il rischio di morte.
L’età del paziente influenza la prognosi: pazienti anziani o molto giovani hanno maggiori rischi. La presenza di malattie concomitanti, come diabete, insufficienza renale o immunodepressione, peggiora significativamente la prognosi.
La peritonite acuta può essere fatale
Sì, la peritonite acuta può essere fatale. La mortalità varia significativamente in base alla causa, all’estensione dell’infezione e alla tempestività del trattamento. Nelle forme localizzate trattate precocemente, la mortalità è inferiore al 10%. Nelle peritoniti diffuse o nelle forme che evolvono verso shock settico e insufficienza multiorgano, la mortalità può superare il 40-50%.
La peritonite terziaria e le forme in pazienti immunocompromessi hanno prognosi particolarmente sfavorevole, con mortalità che può raggiungere il 60-70%.
Quali sono i sintomi di un ascesso peritoneale
Gli ascessi peritoneali possono svilupparsi come complicanza della peritonite o come evoluzione di infezioni localizzate.
Manifestazioni cliniche
Gli ascessi intraddominali si manifestano tipicamente con febbre persistente o ricorrente, spesso con andamento settico caratterizzato da puntate febbrili elevate seguite da defervescenza. Il dolore addominale è localizzato nella sede dell’ascesso e può essere meno intenso rispetto alla peritonite diffusa.
Possono comparire segni di infezione sistemica come leucocitosi persistente, malessere generale e perdita di appetito. La massa ascessuale può talvolta essere palpabile attraverso la parete addominale o evidenziabile all’esame obiettivo.
Diagnosi e trattamento
La diagnosi di ascesso peritoneale richiede imaging radiologico, tipicamente tomografia computerizzata dell’addome con mezzo di contrasto. Il trattamento prevede drenaggio, che può essere eseguito per via percutanea sotto guida radiologica o chirurgicamente, associato a terapia antibiotica mirata.
