Calcoli: cosa sono, cause, sintomi e trattamento
I calcoli rappresentano una delle patologie più comuni e dolorose che possono colpire l’apparato urinario e biliare. Queste formazioni solide, composte da sali minerali e sostanze organiche, possono svilupparsi in diversi organi del corpo umano, causando sintomi che variano da un fastidio lieve a dolori intensissimi e complicazioni gravi.
La comprensione di questa patologia è fondamentale per riconoscerne tempestivamente i segnali, prevenirne la formazione e gestire efficacemente i sintomi quando si manifestano.
Cosa sono i calcoli
I calcoli sono aggregati cristallini solidi che si formano quando determinate sostanze presenti nei liquidi corporei raggiungono concentrazioni elevate e precipitano, creando depositi che progressivamente aumentano di dimensioni. Questi concrezioni possono svilupparsi in diversi organi, ma le localizzazioni più comuni sono i reni, la cistifellea e, più raramente, le ghiandole salivari.
Dal punto di vista chimico, i calcoli sono costituiti da una matrice organica su cui si depositano cristalli di sali minerali. La formazione inizia generalmente con la nucleazione, un processo in cui piccoli cristalli si aggregano attorno a un nucleo iniziale, che può essere costituito da cellule morte, batteri o altre particelle organiche.
Calcoli renali (nefrolitiasi)
I calcoli renali si formano quando l’urina diventa sovrasatura di determinate sostanze che normalmente dovrebbero rimanere disciolte. Le dimensioni possono variare da granelli di sabbia microscopici a formazioni di diversi centimetri di diametro. La loro composizione chimica determina sia il meccanismo di formazione che l’approccio terapeutico più appropriato.
I calcoli renali più comuni (circa 80% dei casi) sono costituiti da ossalato di calcio, spesso in combinazione con fosfato di calcio. Seguono i calcoli di acido urico (5-10%), quelli di struvite o fosfato ammonio-magnesio (10-15%, associati a infezioni urinarie), e i calcoli di cistina (1-2%, legati a difetti genetici del metabolismo degli aminoacidi).
Calcoli biliari (colelitiasi)
I calcoli biliari si formano nella cistifellea quando la bile diventa sovrasatura di colesterolo, bilirubina o sali di calcio. Esistono tre tipi principali: calcoli di colesterolo (85% dei casi nei paesi occidentali), calcoli pigmentari neri (ricchi di bilirubina) e calcoli pigmentari marroni (associati a infezioni biliari).
La cistifellea funge da serbatoio per la bile prodotta dal fegato, concentrandola attraverso il riassorbimento di acqua ed elettroliti. Quando questo processo di concentrazione è eccessivo o quando la composizione della bile è alterata, si creano le condizioni favorevoli alla precipitazione e alla formazione di calcoli.
Cause dei calcoli
Le cause della formazione dei calcoli sono molteplici e spesso interconnesse, coinvolgendo fattori genetici, metabolici, ambientali e comportamentali.
Fattori metabolici e genetici
I disordini metabolici rappresentano una causa importante nella formazione dei calcoli renali. L’ipercalciuria, caratterizzata da un’eccessiva eliminazione di calcio nelle urine, può essere dovuta ad un aumentato assorbimento intestinale di calcio, ad un’eccessiva mobilizzazione dalle ossa o ad un difetto nel riassorbimento renale.
L’iperossaluria può essere primaria (dovuta a difetti enzimatici genetici) o secondaria (legata alla dieta, malassorbimento intestinale o carenza di vitamina B6). L’iperuricosuria, con aumentata eliminazione di acido urico, può facilitare la formazione sia di calcoli di acido urico che di ossalato di calcio.
Alcune condizioni genetiche predispongono specificamente alla formazione di calcoli:
- Cistinuria: difetto del trasporto degli aminoacidi che causa eliminazione eccessiva di cistina
- Iperoxaluria primaria: deficit enzimatici che causano sovrapproduzione di ossalato
- Acidosi tubulare renale: difetti nell’acidificazione urinaria che favoriscano la precipitazione
Fattori dietetici e ambientali
L’alimentazione gioca un ruolo cruciale nella formazione dei calcoli. Un’eccessiva assunzione di sodio aumenta l’eliminazione urinaria di calcio, mentre un consumo elevato di proteine animali incrementa l’escrezione di calcio, ossalato e acido urico, riducendo contemporaneamente il citrato urinario, una sostanza che inibisce la formazione di calcoli.
La disidratazione cronica rappresenta uno dei fattori di rischio più importanti, poiché determina una concentrazione eccessiva delle sostanze litogene nelle urine. Questo è particolarmente rilevante in climi caldi, durante attività fisica intensa o in presenza di perdite idriche aumentate.
Alcuni alimenti sono particolarmente ricchi di ossalato e possono contribuire alla formazione di calcoli in soggetti predisposti:
- Spinaci, bietole e altre verdure a foglia verde scura
- Cioccolato e cacao
- Frutta secca, in particolare mandorle e nocciole
- Tè nero e tè verde
- Barbabietole rosse
Condizioni patologiche predisponenti
Diverse patologie possono aumentare significativamente il rischio di formazione di calcoli. Le infezioni urinarie ricorrenti, specialmente quelle causate da batteri che producono ureasi come Proteus, Klebsiella e Pseudomonas, favoriscono la formazione di calcoli di struvite attraverso l’alcalinizzazione delle urine.
Le malattie infiammatorie intestinali, in particolare il morbo di Crohn, possono causare malassorbimento di grassi con conseguente aumento dell’assorbimento di ossalato a livello intestinale. L’iperparatiroidismo primario causa ipercalciuria attraverso l’aumento del riassorbimento osseo e dell’assorbimento intestinale di calcio.
Per i calcoli biliari, i fattori di rischio includono obesità, rapida perdita di peso, gravidanza, terapie ormonali estrogeniche, età avanzata e alcune patologie come la cirrosi epatica e l’anemia emolitica cronica.
Sintomi dei calcoli
I sintomi dei calcoli variano considerevolmente in base alla localizzazione, alle dimensioni e alla presenza di complicazioni come ostruzione o infezione.
Colica renale
La colica renale rappresenta la manifestazione più drammatica e riconoscibile dei calcoli urinari. Il dolore è tipicamente descritto come il più intenso che una persona possa sperimentare, spesso paragonato alle doglie del parto. Si manifesta improvvisamente, raggiunge rapidamente un’intensità massima e ha caratteristiche specifiche che lo distinguono da altri tipi di dolore addominale.
Il dolore origina nel fianco, nella regione lombare posteriore, e si irradia tipicamente verso l’inguine, i genitali esterni e la faccia interna della coscia. Questa irradiazione caratteristica segue il decorso dell’uretere e può aiutare a localizzare la posizione del calcolo ostruente.
La colica renale è tipicamente intermittente, con episodi di dolore intensissimo alternati a periodi di relativo benessere. Il paziente appare agitato, incapace di trovare una posizione che allievi il dolore, a differenza di altre cause di dolore addominale acuto dove il paziente tende a rimanere immobile.
Sintomi urinari
I calcoli possono causare diversi disturbi della minzione che variano in base alla localizzazione. La disuria, caratterizzata da bruciore o dolore durante la minzione, è comune quando il calcolo si trova nella porzione distale dell’uretere o in vescica.
L’ematuria, ovvero la presenza di sangue nelle urine, può essere macroscopica (visibile ad occhio nudo) o microscopica (rilevabile solo all’esame delle urine). Questo sintomo è presente in circa il 90% dei pazienti con calcoli urinari ed è dovuto al trauma meccanico che il calcolo causa alle pareti dell’apparato urinario.
Altri sintomi urinari includono:
- Pollachiuria: aumento della frequenza minzionale
- Urgenza minzionale: bisogno impellente di urinare
- Sensazione di svuotamento incompleto della vescica
- Interruzione del getto urinario (se il calcolo è in vescica)
Sintomi sistemici
Nei casi più gravi, i calcoli possono causare sintomi sistemici che indicano complicazioni come infezione o ostruzione severa. La febbre è un segno allarmante che può indicare la presenza di un’infezione urinaria sovrapposta, una condizione che richiede trattamento antibiotico urgente per prevenire la sepsi.
Nausea e vomito sono comuni durante gli episodi di colica renale, probabilmente dovuti alla stimolazione di riflessi viscero-viscerali che coinvolgono il sistema nervoso autonomo. Questi sintomi possono essere così intensi da impedire l’assunzione di liquidi per via orale, contribuendo alla disidratazione.
Calcoli biliari asintomatici e sintomatici
Molti calcoli biliari rimangono asintomatici per anni e vengono scoperti incidentalmente durante esami diagnostici eseguiti per altre ragioni. Tuttavia, quando causano sintomi, si manifesta tipicamente la colica biliare: un dolore intenso localizzato nell’epigastrio o nell’ipocondrio destro che può irradiarsi alla spalla destra.
La colica biliare si scatena spesso dopo pasti ricchi di grassi e può durare da 30 minuti a diverse ore. A differenza della colica renale, il dolore della colica biliare tende ad essere più costante e meno intermittente.
Diagnosi dei calcoli
La diagnosi dei calcoli richiede un approccio sistematico che combina valutazione clinica, esami di laboratorio e tecniche di imaging appropriate per confermare la presenza, localizzare e caratterizzare i calcoli.
Valutazione clinica iniziale
La storia clinica fornisce informazioni cruciali per orientare la diagnosi. La presenza di episodi precedenti di coliche, la familiarità per calcolosi, l’uso di farmaci litogeni e le abitudini dietetiche sono elementi importanti da valutare. L’esame obiettivo durante un episodio acuto può rivelare dolorabilità al fianco e all’angolo costo-vertebrale.
È fondamentale escludere altre cause di dolore addominale acuto che possono mimare la colica renale, come appendicite, aneurisma dell’aorta addominale, infarto intestinale o patologie ginecologiche nella donna.
Esami di laboratorio
L’esame delle urine rappresenta il primo test diagnostico da eseguire e fornisce informazioni immediate importanti. La presenza di ematuria microscopica o macroscopica è riscontrata nella maggior parte dei casi, mentre la presenza di leucociti e batteri può indicare un’infezione sovrapposta.
Il pH urinario fornisce informazioni sul tipo di calcolo: pH acido (<5.5) favorisce la formazione di calcoli di acido urico e cistina, mentre pH alcalino (>7) predispone ai calcoli di fosfato e struvite.
Gli esami ematici includono:
- Funzionalità renale (creatinina, azotemia) per valutare l’impatto sull’escrezione
- Emocromo per evidenziare segni di infezione
- Calcio, fosforo, acido urico per identificare disordini metabolici
- Paratormone se sospetto iperparatiroidismo
Tecniche di imaging
La tomografia computerizzata (TC) senza mezzo di contrasto rappresenta l’esame gold standard per la diagnosi di calcoli urinari. Questo esame ha un’accuratezza diagnostica superiore al 95% e fornisce informazioni precise su localizzazione, dimensioni e densità dei calcoli, oltre a evidenziare segni di ostruzione come idronefrosi.
L’ecografia rappresenta una valida alternativa, particolarmente utile nel follow-up e nelle donne gravide per evitare l’esposizione alle radiazioni. Può identificare calcoli renali e segni di ostruzione, ma ha limitazioni nella visualizzazione di calcoli ureterali di piccole dimensioni.
La radiografia diretta dell’addome può essere utile per calcoli radiopachi (calcio), ma ha sensibilità limitata e non fornisce informazioni funzionali. L’urografia endovenosa, un tempo considerata l’esame di riferimento, è stata largamente sostituita dalla TC per la maggiore accuratezza e rapidità di esecuzione.
Trattamento dei calcoli
Il trattamento dei calcoli deve essere personalizzato in base alle dimensioni, alla localizzazione, alla composizione del calcolo e alle condizioni cliniche del paziente. Le opzioni terapeutiche spaziano dal trattamento conservativo alle procedure invasive più complesse.
Trattamento conservativo
La maggior parte dei calcoli renali di piccole dimensioni (inferiori a 5 mm) ha elevate probabilità di espulsione spontanea e può essere gestita con terapia conservativa. Questo approccio include un’adeguata idratazione, controllo del dolore e monitoraggio dell’evoluzione.
L’idratazione rappresenta la pietra angolare del trattamento conservativo: l’obiettivo è mantenere una diuresi di almeno 2-2.5 litri al giorno per favorire il transito del calcolo e prevenire la formazione di nuovi. L’acqua è il liquido di scelta, mentre dovrebbero essere limitati i liquidi ricchi di ossalato come tè nero e bevande gassate.
Il controllo del dolore durante la colica renale richiede spesso farmaci potenti:
- FANS (diclofenac, ketorolac) per via endovenosa o intramuscolare
- Oppioidi (morfina, tramadolo) nei casi più severi
- Antispastici (butilscopolamina) per ridurre lo spasmo ureterale
- Alfa-litici (tamsulosina) per facilitare l’espulsione di calcoli ureterali
Trattamenti interventistici
Quando il trattamento conservativo non è efficace o appropriato, sono disponibili diverse opzioni terapeutiche mini-invasive. La litotrissia extracorporea ad onde d’urto (ESWL) utilizza onde d’urto focalizzate per frammentare i calcoli in frammenti sufficientemente piccoli da essere eliminati spontaneamente.
L’ureteroscopia permette la visualizzazione diretta dell’uretere e la rimozione o frammentazione dei calcoli utilizzando laser, ultrasuoni o energia pneumatica. Questa tecnica è particolarmente efficace per calcoli ureterali distali e può essere eseguita in regime di day-surgery.
La nefrolitotomia percutanea (PCNL) è riservata a calcoli renali di grandi dimensioni (>2 cm) o complessi. Attraverso un accesso percutaneo nel fianco, si introduce un nefroscopio che permette la frammentazione e rimozione diretta dei calcoli.
Trattamento specifico per tipo di calcolo
I calcoli di acido urico rappresentano un’eccezione importante poiché possono essere dissolti mediante alcalinizzazione delle urine. L’uso di citrato di potassio per mantenere il pH urinario tra 6.5 e 7 può portare alla dissoluzione completa in settimane o mesi.
I calcoli di cistina, pur essendo rari, richiedono un approccio specifico che include alcalinizzazione urinaria (pH >7.5), aumento dell’idratazione e, nei casi resistenti, farmaci come la D-penicillamina che possono favorire la dissoluzione.
Prevenzione dei calcoli
La prevenzione rappresenta l’aspetto più importante nella gestione della calcolosi, poiché il tasso di recidiva può raggiungere il 50% a 5-10 anni in assenza di misure preventive appropriate.
Modifiche dietetiche generali
L’aumento dell’apporto idrico rappresenta la misura preventiva più efficace e universale. L’obiettivo è mantenere una diuresi di almeno 2.5 litri al giorno, il che richiede generalmente un’assunzione di liquidi di 3-3.5 litri, distribuiti durante tutta la giornata.
La riduzione dell’apporto di sodio è fondamentale poiché l’eccesso di sodio aumenta l’eliminazione urinaria di calcio. Il consumo giornaliero di sodio dovrebbe essere limitato a meno di 2 grammi (corrispondenti a 5 grammi di sale da cucina).
Contrariamente a credenze diffuse, la restrizione del calcio alimentare non è raccomandata e può addirittura essere controproducente. Un apporto normale di calcio (1000-1200 mg/die) aiuta a legare l’ossalato nell’intestino, riducendone l’assorbimento.
Prevenzione specifica per tipo di calcolo
Per i calcoli di ossalato di calcio, oltre alle misure generali, è importante:
- Limitare alimenti ricchi di ossalato
- Assumere calcio durante i pasti per legare l’ossalato intestinale
- Aumentare il consumo di citrato attraverso agrumi
- Ridurre l’apporto di proteine animali
La prevenzione dei calcoli di acido urico si basa principalmente sull’alcalinizzazione delle urine e sulla limitazione di alimenti ricchi di purine come frattaglie, sardine, acciughe e alcuni legumi.
Terapia farmacologica preventiva
In pazienti con calcolosi ricorrente possono essere indicati specifici farmaci preventivi. I diuretici tiazidici riducono l’eliminazione urinaria di calcio e sono efficaci nella prevenzione dei calcoli di ossalato di calcio in pazienti con ipercalciuria.
Il citrato di potassio aumenta il citrato urinario, una sostanza che inibisce la cristallizzazione di calcio e può essere utilizzato sia per calcoli di ossalato di calcio che di acido urico. L’allopurinolo è indicato nei pazienti con iperuricosuria e calcoli di ossalato di calcio.
La gestione ottimale della calcolosi richiede un approccio multidisciplinare che integri trattamento acuto, prevenzione delle recidive e correzione dei fattori di rischio modificabili. Una diagnosi tempestiva e un trattamento appropriato permettono nella maggior parte dei casi di gestire efficacemente questa patologia e prevenire complicazioni a lungo termine.
